한국실명예방재단 후원 신청서

1. 후원기관 정보

기관명	한국실명예방재단	사업자등록번호	105-82-06358 비영리사업자
대표자	강윤구	주소	서울특별시 송파구 송파대로43길 4, 3층(석촌동, 삼성타운)

*개인/기업 구분	□개인 □기업/단체		*납부 구분	□월정액후원 □일시후원
*성명/기업명			*생년월일(주민등록상)	년 월 일
			*생년월일(실제)	년 월 일 (양/음)
연락처	주소
	*휴대폰		직장명
	*이메일
*계좌/카드 구분	□은행 □카드		*예금주 생년월일(6자리)
*은행명/카드사명			*계좌번호/카드번호
*예금주/카드명의자			*예금주 휴대폰번호
*금액	□10,000원 □20,000원 □30,000원 □50,000원 □기타( 원)		예금주와의 관계	본인 (기타 : )
			*출금일	□5일 □15일 □25일 □30일

2. 후원자 정보 *파란색 부분은 필수 기입란입니다.

3. 기부금 영수증 발급 여부 * 기부금 영수증 발급을 원하실 경우, 주민등록번호 or 사업자번호를 작성해주세요.

*신청	□ 발급 □ 미발급
주민등록번호/사업자번호

* 소득세법 제 160조에 따라 기부금 영수증 발급을 위해 주민등록번호를 수집하고 있습니다.

*고유식별정보 수집 및 이용  □ 동의  □ 동의하지 않음

・수집항목: 주민등록번호  ・목적: 기부금영수증 발급

・보유 및 이용기간: 정보폐기 요청 시까지 (별도 요청이 없을 때에는 기부금영수증 발급을 위한 관계법령에서 정한 일정기간동안 보유)

・동의 거부 및 동의 거부 시의 불이익: 고유식별정보 제공에 동의하지 않을 경우 기부금 영수증 발급이 거부될 수 있습니다.

*개인정보 수집 및 이용 동의  □ 동의  □ 동의하지 않음

・ 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소, 만 14세 미만 회원은 법정대리인의 정보(성명, 연락처, 관계),

CMS 후원약정시 후원금 출금계좌 정보, 기부금영수증 신청시 주민등록번호

・목적: 기부자 관리 및 예우, CMS 출금이체를 통한 후원금 출금, 기부금영수증 발급, 재단사업 안내

・보유 및 이용기간: 정보폐기 요청 시까지 (별도 요청이 없을 때에는 기부금영수증 발급을 위한 관계법령에서 정한 일정기간동안 보유)

・동의 거부 및 동의 거부 시의 불이익: 개인정보의 수집 및 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 후원신청 및

기부자 예우에 제한이 있을 수 있습니다.

*개인정보 제 3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음
제공대상	목적	항목	보유 및 이용기간	동의 거부에 따른 불이익
효성 에프엠에스(주)	CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통보	은행, 계좌번호, 예금주 생년월일	후원 종료(해지) 또는 서비스 이용 종료 시까지	동의 거부할 수 있으며, 거부 시 CMS 자동이체를 통한 후원신청 불가할 수 있습니다.
휴먼소프트웨어	후원자 및 결제 데이터 관리 및 기부금 영수증 발급관리	이름, 연락처, 주소 등 후원자가 제공한 정보 및 후원금 결제정보	정보폐기 요청 시(별도 요청이 없을 때에는 기부금영수증 발급을 위한 관계법령에서 정한 일정기간동안 보유 또는 계약 종료 시까지)	동의 거부할 수 있으며, 거부 시 후원자 정보관련 요청 및 기부자 예우에 어려움 또는 제한이 있을 수 있습니다.

	위와 같이 후원을 신청하며, CMS 출금이체/신용카드 정기결제 신청에 동의합니다.
		2025년 월 일	신청인 (서명)
		*신청인과 예금주가 다를 경우	예금주 (서명)

*만 14세 미만 신청자의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인 성  명 :              (서명)

법정대리인 연락처 :                           법정대리인과의 관계 : 법정대리인의 (      )

한국실명예방재단  홈페이지 kfpb.org   전화 02-718-1102   팩스 02-719-6329   이메일 kfpb1004@daum.net